在大四学年，医学生们的日程被安排得满满当当，他们不仅要深入学习临床医学的理论课程，还要在医院的各个科室进行见习，以便将理论知识与临床实践相结合。张天勤所在的临床三班被分配到了附属二院，这里的学习环境和病例资源为他们提供了宝贵的学习机会。

    清晨的阳光透过附属二院呼吸内科示教室的窗户，洒在了一群聚精会神的见习医生身上。张天勤坐在教室前排，旁边是他的同班同学，他们正专注地听着呼吸内科主治王医生的讲解。

    “同学们，今天我们将学习重症肺炎的诊断和治疗。”王医生的声音洪亮，他用激光笔指向屏幕上的肺部CT图像，“注意这里，这是典型的肺炎浸润影。”

    见习医生们认真地记着笔记。

    “重症肺炎的治疗，除了抗感染外，还需要注意支持治疗和并发症的处理。”王医生指着幻灯片上的治疗方案流程图，详细解释着每一个环节。

    张天勤认真地在笔记本上记录着，同时对照自己之前在系统练习室内的学习收获，查漏补缺。

    讲课结束后，王医生带领见习团队进入病房，准备进行临床问诊。他们来到一位老年患者的床边，患者正通过面罩接受高流量氧疗。

    “我们先来观察患者的呼吸状态，注意胸廓的起伏和呼吸频率。”王医生指导着学生们进行体格检查。

    张天勤仔细观察患者，注意到其呼吸急促，胸廓有轻微的凹陷，这可能是由于严重的呼吸困难造成的。

    接着，王医生引导学生们开始问诊。张天勤轮到提问时，他礼貌地向患者询问：“您好，我是见习医生张天勤，我们想了解您的病史，您能描述一下最近感到最不舒服的时候是什么时候吗？”

    患者虚弱地回答：“大概是一周前，我开始咳嗽，后来越来越严重，呼吸也变得困难。”

    随着问诊的结束，王医生带领着见习团队回到了示教室。他布置了一项任务，要求每位学生根据刚才的问诊情况，独立撰写一份临床大病史，并进行初步的诊断思考。

    “记住，”王医生强调，“临床大病史不仅仅是病史的简单罗列，更重要的是要展示你们的临床思维过程，包括鉴别诊断。”

    张天勤坐在座位上，迅速地在笔记本上记录着要点。他回顾了患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，以及体格检查和辅助检查的结果。

    他开始撰写临床大病史，特别注意到了患者的症状特点和体格检查发现，这些都是诊断的关键线索。张天勤在鉴别诊断部分，列出了几种可能性：

    细菌性肺炎：患者发热、咳嗽、胸痛，结合X光结果，这是最可能的诊断。

    肺癌伴感染：患者年龄较大，有长期吸烟史，需要排除肺癌可能。

    肺栓塞：患者有胸闷和呼吸困难，需要考虑急性肺栓塞的可能。

    心力衰竭：患者有心脏病史，心力衰竭也可能导致类似症状。

    张天勤仔细分析了每种可能性的支持点和不支持点，并提出了相应的检查计划来进一步明确诊断。

    稍后，王医生选择了几位学生进行汇报。轮到张天勤时，他走上前，用清晰而自信的声音汇报了自己的临床大病史和鉴别诊断。

    “患者为72岁男性，主诉为咳嗽、发热一周，伴有胸闷和呼吸困难。体格检查发现双肺可闻及湿啰音，胸部X光显示双肺多发斑片状阴影。患者的症状和体征，结合X光结果，细菌性重症肺炎是最可能的诊断。但考虑到患者的年龄和吸烟史，我们不能排除肺癌的可能性。此外，患者的胸闷和呼吸困难，也让我们考虑到了肺栓塞或心衰的可能。因此，建议进一步进行CT扫描、痰液培养和D-二聚体检测。”

    王医生对张天勤的汇报给予了高度评价：“很好，天勤。你的临床思维很清晰，鉴别诊断也很全面。”

    其他同学也对张天勤的汇报表示了赞赏。陈昊飞对他说：“天勤，你的鉴别诊断考虑得很全面，我从中学到了很多。”

    在示教室内，王医生的目光扫过每一个见习医生，他知道这是培养他们临床思维的关键时刻。

    “那么，如果你们是这个病人的主治医生，一开始应该如何制定治疗方案呢？”王医生提出了问题，鼓励学生们积极思考。

    见习医生们互相交换着眼神，气氛中有着一点点紧张感。张天勤深吸了一口气，率先开口。

    “考虑到患者的年龄和病情严重程度，我觉得首先使用经验性使用广谱抗生素，同时密切监测患者的呼吸频率和血氧饱和度，以便及时调整治疗方案。”

    王医生不置可否。

    张天勤继续说下去。

    “此外，鉴于患者可能出现的耐药性问题，”张天勤继续道，“我们应该尽快进行痰液培养和药敏测试，以便选择最合适的抗生素。”

    赵春明紧接着提出了自己的见解：“我也同意天勤的看法。我们还需要考虑患者的整体状况，包括营养状况和水电解质平衡，因为这些都会影响到患者的恢复。”

    王医生补充道：“非常好，你们都提到了关键点。确实，我们需要进行痰液培养和药敏测试，选择适当的抗生素。同时，支持治疗也很重要，比如营养支持和液体管理。另外，还要注意患者的心脏功能，因为严重的肺部感染可能会增加心脏负担。”

    张天勤认真地听着，他感到每一次讨论都是一次学习的机会。

    团支书徐婷提出了自己的疑问：“王老师，如果患者对多种抗生素都有耐药性，我们该怎么办？”

    王医生赞许地看了徐婷一眼，回答说：“这是个很好的问题。面对多重耐药菌株，我们可能需要使用一些更高级别的抗生素或其组合。例如，万古霉素可用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。对于耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），可能需要联合使用多粘菌素和碳青霉烯类抗生素。”

    “目前，抗生素耐药性是全球性问题，需要进行更多的研究。这也需要我们合理使用抗生素，非必要不使用。”

    讨论在王医生的引导下继续深入，见习医生们纷纷提出了自己的见解和疑问。王医生耐心地一一解答，同时不断地引导学生们思考更多的治疗可能性。